Приказ Минздравсоцразвития ЧР от 18.02.2013 N 260 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. N 1149 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"
Зарегистрировано в Минюсте ЧР 18 апреля 2013 г. № 1515
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ПРИКАЗ
от 18 февраля 2013 г. № 260
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ОТ 20 АВГУСТА 2012 Г. № 1149 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ"
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики" в целях осуществления работ по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений приказываю:
1. Внести в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. № 1149 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Чувашской Республики 30 ноября 2012 г., регистрационный № 1366), следующие изменения:
1) заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 1), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу;
2) заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 2), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу;
3) заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 3), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему приказу;
4) заявление о выдаче дубликата/заверенной копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 16), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.
Министр
А.В.САМОЙЛОВА
Приложение № 1
к приказу
Минздравсоцразвития Чувашии
от 18.02.2013 № 260
Регистрационный номер: _______________________________ от ______________ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
№ Перечень Содержание
п/п запрашиваемых сведений запрашиваемой информации
1. Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица/Фамилия, имя, отчество (в
случае, если имеется), данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя
2. Сокращенное наименование
юридического лица (в случае, если
имеется)
3. Фирменное наименование
юридического лица (в случае, если
имеется)
4. Адрес места нахождения
юридического лица (с указанием
почтового индекса)/Адрес места
жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием
почтового индекса)
5. Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица/
Государственный регистрационный
номер записи о государственной
регистрации индивидуального
предпринимателя (ОГРН)
6. Почтовый адрес юридического лица
(с указанием почтового индекса)
7. Данные документа, подтверждающего Выдан _____________________________
факт внесения сведений о (орган, выдавший документ)
юридическом лице в Единый Дата выдачи (внесения сведений) ___
государственный реестр ___________________________________
юридических лиц (об Бланк: серия _________ № __________
индивидуальном предпринимателе в Адрес _____________________________
Единый государственный реестр ___________________________________
индивидуальных предпринимателей)
с указанием адреса места
нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию (с
указанием почтового индекса)
8. Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
9. Данные документа о постановке Выдан _____________________________
соискателя лицензии на учет в (орган, выдавший документ)
налоговом органе Код подразделения _________________
Дата постановки на учет ___________
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия ________ № ___________
Адрес: ____________________________
___________________________________
10. Сведения о наличии документа, Реквизиты документа (N, дата,
подтверждающего факт уплаты сумма, банк плательщика, для
государственной пошлины за физического лица - СНИЛС):
предоставление лицензии, либо
иные сведения, подтверждающие
факт уплаты государственной
пошлины
11. Сведения о наличии заключения Выдан _____________________________
органа по контролю за оборотом (орган, выдавший документ)
наркотических средств и Дата выдачи _______________________
психотропных веществ, Бланк: серия ________ № ___________
предусмотренных абзацем третьим Адрес места осуществления
пункта 3 статьи 10 Федерального деятельности: _____________________
закона "О наркотических средствах ___________________________________
и психотропных веществах"
12. Сведения о наличии заключения Выдан _____________________________
органа по контролю за оборотом (орган, выдавший документ)
наркотических средств и Дата выдачи __________ № __________
психотропных веществ, Адрес места осуществления
предусмотренных абзацем пятым деятельности: _____________________
пункта 3 статьи 10 Федерального ___________________________________
закона "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
13. Сведения о наличии у соискателя Выдан _____________________________
лицензии принадлежащих ему (орган, выдавший документ)
помещений и земельных участков, Дата выдачи: ______________________
необходимых для осуществления Документ - основание: _____________
лицензируемого вида деятельности Субъект (субъекты) права: _________
на праве собственности или на Вид права: ________________________
ином законном основании, права на Объект права: _____________________
которые зарегистрированы в Едином Бланк: серия ________ № ___________
государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с
ним
14. Контактный номер телефона/факса
15. Адрес электронной почты (при
наличии)
16. Форма получения предоставленной <__> на бумажном носителе лично
лицензии <*> <__> на бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
<__> в форме электронного документа
--------------------------------
<*> нужное указать
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит представить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель ____________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"___" _________ 20___ г.
Приложение № 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Перечень
видов работ и услуг, которые соискатель лицензии
намерен выполнять при осуществлении деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
__________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
№ Адрес места осуществления Помещение, где Виды работ (услуг),
п/п деятельности осуществляется составляющих
(с указанием лицензируемый вид лицензируемый вид
почтового индекса) деятельности (№ комнаты деятельности
согласно техпаспорту,
название отделения,
категория помещения,
предназначенного для
хранения наркотических
средств и психотропных
веществ), тип здания
с указанием количества
этажей
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель ____________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "___" _________ 20___ г.
Приложение № 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя _____________________________________________________,
(Ф.И.О.)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики принял "____" __________ 20___ г.
за № ________________________ нижеследующие документы для предоставления
лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений:
№ Наименование документа Кол-во Дополнительно
п/п листов представлено
1. Заявление
2. Копии учредительных документов юридического
лица, засвидетельствованные в нотариальном
порядке
3. Копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии на праве собственности
или на ином законном основании
соответствующих установленным требованиям и
необходимых для осуществления деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений помещений, права на
которые не зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним
4. Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования оборудования для осуществления
лицензируемой деятельности
5. Копия сертификата специалиста,
подтверждающего соответствующую
профессиональную подготовку руководителя
юридического лица или руководителя
соответствующего подразделения юридического
лица при осуществлении оборота наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в
списки I - III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации
6. Копии справок, выданных государственными или
муниципальными учреждениями здравоохранения в
установленном законодательством Российской
Федерации порядке, об отсутствии у
работников, которые в соответствии со своими
служебными обязанностями должны иметь доступ
к наркотическим средствам, психотропным
веществам, заболеваний наркоманией,
токсикоманией, хроническим алкоголизмом
7. Копии документов об образовании лиц,
осуществляющих деятельность по обороту
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I - III перечня, а также о
квалификации фармацевтических и медицинских
работников
8. Доверенность
9. Документы, которые лицензиат вправе
представить по собственной инициативе:
- копии заключений органа по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ о соответствии объектов и помещений, в
которых осуществляется деятельность, связанная
с оборотом наркотических средств, психотропных
веществ установленным требованиям к оснащению
этих объектов и помещений инженерно-
техническими средствами охраны;
- копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или
законном основании зданий, помещений,
сооружений и (или) помещений, необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг), права на
которые зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним;
- копия документа, подтверждающего уплату
государственной пошлины за предоставлении
лицензии
Документы сдал: ___________________ Документы принял _____________________
___________________________________ ______________________________________
___________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Приложение № 2
к приказу
Минздравсоцразвития Чувашии
от 18.02.2013. № 260
Регистрационный номер: _______________________________ от ______________ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный № _________________ лицензии от "____" _______ 20___ г.
бессрочно, представленной _________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с <*>:
<__> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<__> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<__> изменением наименования юридического лица
<__> изменением имени, фамилии (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя/ реквизитов документа, удостоверяющего его
личность
<__> изменением адреса места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
<__> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида
деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности
<__> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
<__> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
Сведения о заявителе Сведения о лицензиате Новые сведения о
лицензиате или его
правопреемнике <**>
1. Организационно-правовая
форма и полное
наименование юридического
лица/Фамилия, имя,
отчество (в случае, если
имеется), данные
документа,
удостоверяющего личность
индивидуального
предпринимателя
2. Сокращенное наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
3. Фирменное наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
4. Адрес места нахождения
юридического лица (с
указанием почтового
индекса)/Адрес места
жительства
индивидуального
предпринимателя (с
указанием почтового
индекса)
5. Государственный
регистрационный номер
записи о создании
юридического лица/
Государственный
регистрационный номер
записи о государственной
регистрации
индивидуального
предпринимателя (ОГРН)
6. Данные документа, Выдан_______________________ Выдан ____________________
подтверждающего факт (орган, выдавший документ) (орган, выдавший документ)
внесения сведений о Дата выдачи (внесения Дата выдачи (внесения
юридическом лице в Единый сведений) __________________ сведений _________________
государственный реестр _________________ __________________________
юридических лиц (об Бланк: серия _______ № _____ Бланк: серия _____ № _____
индивидуальном Адрес ______________________ Адрес ____________________
предпринимателе в Единый ____________________________ __________________________
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей) с
указанием адреса места
нахождения органа,
осуществившего
государственную
регистрацию (с указанием
почтового индекса)
7. Данные документа, Выдан _________________________________________________
подтверждающего внесение (орган, выдавший документ)
изменений в сведения о Дата выдачи (внесения сведений) _______________________
юридическом лице в Единый Бланк: серия _________ № ______________________________
государственный реестр Адрес _________________________________________________
юридических лиц (об
индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей)
8. Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
9. Данные документа о Выдан ______________________ Выдан ____________________
постановке лицензиата на (орган, выдавший документ) (орган, выдавший документ)
учет в налоговом органе Код подразделения __________ Код подразделения ________
Дата постановки на учет Дата постановки на учет
____________________________ __________________________
Бланк: серия _______________ Бланк: серия _____________
№ __________________________ № ________________________
Адрес налоговой инспекции (с Адрес налоговой инспекции
указанием почтового индекса) (с указанием почтового
____________________________ индекса) _________________
____________________________ __________________________
10. Контактный телефон, факс
11. Адрес электронной почты
(в случае, если имеется)
12. Сведения о наличии Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика,
документа, для физического лица - СНИЛС):
подтверждающего факт
уплаты государственной
пошлины за переоформление
лицензии, либо иные
сведения, подтверждающие
факт уплаты
государственной пошлины
13. Форма получения <__> на бумажном носителе лично
переоформленной лицензии <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым
<*> отправлением с уведомлением о вручении
<__> в форме электронного документа
14. <__> изменение адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при
фактически неизмененном месте осуществления деятельности <*>
14.1. Сведения о _______________________________________________________
распорядительном (орган, принявший решение)
документе, на основании Реквизиты документа ___________________________________
которого произошло
изменение адреса места
осуществления
деятельности
14.2. Адрес места осуществления Адрес: __________________ Адрес: ______________________
лицензируемого вида _________________________ _____________________________
деятельности, с указанием Виды работ (услуг) ______ Виды работ (услуг) __________
видов выполняемых работ, _________________________ _____________________________
оказываемых услуг
15. <__> прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии <*>
15.1. Адрес(а) места _______________________________________________________
осуществления (адрес места осуществления лицензируемого
лицензируемого вида вида деятельности)
деятельности (с указанием
почтового индекса), на Виды работ (услуг) ____________________________________
котором(ых) лицензиат _______________________________________________________
прекращает осуществление
лицензируемого вида
деятельности с указанием
видов работ (услуг)
15.2. Дата фактического
прекращения осуществления
деятельности по одному
адресу или нескольким
адресам мест
осуществления
деятельности, указанным в
лицензии
16. <__> прекращение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности <*>
16.1. Выполняемые работы _______________________________________________________
(оказываемые услуги), (адрес места осуществления лицензируемого
указанные в лицензии, вида деятельности)
которые лицензиат
прекращает исполнять при Виды работ (услуг) ____________________________________
осуществлении _______________________________________________________
лицензируемого вида
деятельности с указанием
адреса(ов) места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности (с указанием
почтового индекса)
16.2. Дата фактического
прекращения выполнения
работ (оказания услуг),
указанных в лицензии
17. <__> истечение срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности <*>
17.1. Виды работ (услуг) (Сведения о лицензиате) (Новые сведения
выполняемых (оказываемых) ________________________ о лицензиате)
при осуществлении Адрес __________________ ______________________________
лицензируемого вида ________________________ Адрес ________________________
деятельности с указанием Виды работ (услуг): ______________________________
адреса(ов) места ________________________ Виды работ (услуг): __________
осуществления ______________________________
лицензируемого вида
деятельности (с указанием
почтового индекса)
--------------------------------
<*> Нужное указать
<**> Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации
юридического лица в форме преобразования или слияния
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель ____________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "___" _________ 20___ г.
Приложение № 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
Перечень
работ (услуг) для осуществления деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
_____________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
№ Адрес места Помещение, где Виды работ (услуг),
п/п осуществления осуществляется составляющих
деятельности лицензируемый вид лицензируемый вид
(с указанием деятельности (№ комнаты деятельности
почтового индекса) согласно техпаспорта,
название отделения,
категория помещения,
предназначенного для
хранения наркотических
средств и психотропных
веществ), тип здания
с указанием количества
этажей
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель ____________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "___" _________ 20___ г.
Приложение № 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _______________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя _____________________________________________________,
(Ф.И.О.)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики принял "____" ____________ 20___
г. за № ________________________ нижеследующие документы для переоформления
лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений:
№ Наименование документа Кол-во Дополнительно
п/п листов представлено
1. Заявление
2. Оригинал действующей лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
3. Документ, подтверждающий полномочия лица,
представляющего документы на лицензирование
Документы сдал: ___________________ Документы принял _____________________
___________________________________ ______________________________________
___________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
Приложение № 3
к приказу
Минздравсоцразвития Чувашии
от 18.02.2013 № 260
Регистрационный номер: _______________________________ от ______________ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный № _________________ лицензии от "____" _______ 20___ г.
бессрочно, представленной _________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с: <*>
<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг),
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
1. Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица/Фамилия, имя, отчество (в
случае, если имеется), данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя
2. Сокращенное наименование
юридического лица (в случае, если
имеется)
3. Фирменное наименование
юридического лица (в случае, если
имеется)
4. Адрес места нахождения
юридического лица (с указанием
почтового индекса)/
Адрес места жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
5. Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица/
Государственный регистрационный
номер записи о государственной
регистрации индивидуального
предпринимателя (ОГРН)
6. Данные документа, подтверждающего Выдан _____________________________
факт внесения сведений о (орган, выдавший документ)
юридическом лице в Единый Дата выдачи (внесения сведений)
государственный реестр ___________________________________
юридических лиц (об Бланк: серия _________ № __________
индивидуальном предпринимателе в Адрес _____________________________
Единый государственный реестр ___________________________________
индивидуальных предпринимателей)
с указанием адреса места
нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию (с
указанием почтового индекса)
7. Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
8. Данные документа о постановке Выдан _____________________________
лицензиата на учет в налоговом (орган, выдавший документ)
органе Код подразделения _________________
Дата постановки на учет ___________
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия _________ № __________
Адрес налоговой инспекции (с
указанием почтового индекса) ______
___________________________________
9. Сведения о новых адресах мест Согласно Приложения № 1 к заявлению
осуществления лицензируемого вида о переоформлении лицензии на
деятельности с указанием видов осуществление деятельности по
работ (услуг), составляющих обороту наркотических средств,
лицензируемый вид деятельности психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
10. Сведения о новых работах
(услугах) по культивированию
наркосодержащих растений, которые
лицензиат намерен выполнять
(оказывать) при осуществлении
лицензируемого вида деятельности
с указанием адреса места
осуществления лицензируемого вида
деятельности
11. Сведения о наличие у лицензиата Выдан _____________________________
принадлежащих ему помещений и (орган, выдавший документ)
земельных участков, необходимых Дата выдачи: ______________________
для осуществления лицензируемого Документ-основание: _______________
вида деятельности, на праве Субъект (субъекты) права: _________
собственности или на ином ___________________________________
законном основании, права на Вид права: ________________________
которые зарегистрированы в Едином Объект права: _____________________
государственном реестре прав на Бланк: серия ______ № _____________
недвижимое имущество и сделок с
ним
12. Сведения о наличии заключения Выдан _____________________________
органа по контролю за оборотом (орган, выдавший документ)
наркотических средств и Дата выдачи _______________________
психотропных веществ, Бланк: серия _______ № ____________
предусмотренного абзацем третьим Адрес места осуществления
пункта 3 статьи 10 Федерального деятельности: _____________________
закона "О наркотических средствах ___________________________________
и психотропных веществах"
13. Сведения о сертификате Наименование документа ____________
специалиста, подтверждающем ___________________________________
соответствующую профессиональную № _________________________________
подготовку руководителя Дата выдачи _______________________
подразделения юридического лица, Выдан _____________________________
расположенного по новому адресу, (орган, выдавший документ)
при осуществлении оборота
наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в
списки I - III перечня
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации (при
намерении осуществлять
лицензируемый вид деятельности по
адресу, не указанному в лицензии)
14. Сведения о наличии документа, Реквизиты документа (N, дата,
подтверждающего факт уплаты сумма, банк плательщика, для
государственной пошлины за физического лица - СНИЛС):
переоформление лицензии, либо
иные сведения, подтверждающие
факт уплаты государственной
пошлины
15. Контактный телефон, факс
16. Адрес электронной почты (в
случае, если имеется)
17. Форма получения переоформленной <__> на бумажном носителе лично
лицензии <*> <__> на бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
<__> в форме электронного документа
--------------------------------
<*> Нужное указать
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель ____________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "___" _________ 20___ г.
Приложение № 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Перечень
работ (услуг) для осуществления деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
_____________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
№ Адрес места Помещение, где Виды работ (услуг),
п/п осуществления осуществляется составляющих
деятельности лицензируемый вид лицензируемый вид
(с указанием деятельности (№ комнаты деятельности
почтового индекса) согласно техпаспорта,
название отделения,
категория помещения,
предназначенного для
хранения наркотических
средств и психотропных
веществ), тип здания
с указанием количества
этажей
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель ____________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "___" _________ 20___ г.
Приложение № 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат _______________________________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя _____________________________________________________,
(Ф.И.О.)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики принял "____" __________ 20___ г.
за № __________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на
осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:
№ Наименование документа Кол-во Дополнительно
п/п листов представлено
1. Заявление
2. Оригинал действующей лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
3. Копии документов, подтверждающих наличие у
лицензиата на праве собственности или ином
законном основании помещений и земельных
участков, необходимых для выполнения заявленных
работ (услуг), права на которые не
зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с
ним
4. Копии документов, подтверждающих наличие у
лицензиата на праве собственности или ином
законном оборудования, необходимого для
выполнения заявленных работ (услуг)
5. Документ, подтверждающий полномочия лица,
представляющего документы на лицензирование
6. Документы, которые лицензиат вправе представить
по собственной инициативе:
- копии заключений органа по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ о соответствии объектов и помещений, в
которых осуществляется деятельность, связанная с
оборотом наркотических средств, психотропных
веществ установленным требованиям к оснащению
этих объектов и помещений инженерно-
техническими средствами охраны;
- копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или
законном основании зданий, помещений, сооружений
и (или) помещений, необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг), права на которые
зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с
ним;
- копия документа, подтверждающего уплату
государственной пошлины за переоформление
лицензии
Документы сдал: ___________________ Документы принял _____________________
___________________________________ ______________________________________
___________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Приложение № 4
к приказу
Минздравсоцразвития Чувашии
от 18.02.2013 № 260
Регистрационный номер: _______________________________ от ______________ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
Заявление
о выдаче дубликата/заверенной копии лицензии
на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений <*>
_______________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________
(адрес места нахождение юридического лица или адрес
места жительства индивидуального предпринимателя)
Основной государственный регистрационный номер:
Идентификационный номер налогоплательщика:
Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты государственной пошлины:
Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика, для физического
лица - СНИЛС):
просит выдать дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений № ______ от _____________,
выданной __________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Форма получения дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений <*>:
<__> на бумажном носителе лично
<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
<__> в форме электронного документа
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель ____________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "____" __________ 20___ г.
--------------------------------
<*> нужное указать
Приложение
к заявлению о выдаче дубликата/заверенной
копии лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _______________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя _____________________________________________________,
(Ф.И.О.)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики принял "____" ________ 20___ г.
за № __________ нижеследующие документы для выдачи дубликата/заверенной
копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений:
№ Наименование документа Кол-во Дополнительно
п/п листов представлено
1. Заявление
2. Испорченный бланк действующей лицензии на
осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в случае порчи лицензии)
3. Документ, подтверждающий полномочия лица,
представляющего документы на лицензирование
Документы сдал: ___________________ Документы принял _____________________
___________________________________ ______________________________________
___________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
------------------------------------------------------------------