Приказ Минздравсоцразвития ЧР от 13.03.2013 N 430 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. N 1151 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования фармацевтической деятельности"
Зарегистрировано в Минюсте ЧР 12 мая 2013 г. № 1538
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ПРИКАЗ
от 13 марта 2013 г. № 430
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ОТ 20 АВГУСТА 2012 Г. № 1151 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики" в целях осуществления работ по лицензированию фармацевтической деятельности приказываю:
1. Внести в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. г. № 1151 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Чувашской Республики 30 ноября 2012 г., регистрационный № 1367), следующие изменения:
1) заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 1), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу;
2) заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 2), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу;
3) заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 3), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему приказу;
4) заявление о выдаче дубликата/заверенной копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 16), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.
Министр
А.САМОЙЛОВА
Приложение № 1
к приказу
Минздравсоцразвития Чувашии
от 13.03.2013 № 430
Регистрационный
номер: ______________________________________ от _________________ 20___ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
1. Организационно-правовая форма
юридического лица и полное
наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество
индивидуального
предпринимателя, данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя
2. Сокращенное наименование
юридического лица (если
имеется)
3. Фирменное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
4. Адрес места нахождения
юридического лица;
адрес места жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
5. Почтовый адрес соискателя
лицензии (с указанием почтового
индекса)
6. Вид обособленного Адреса мест Виды работ (услуг),
объекта осуществления осуществляемые на
лицензируемого вида объекте
деятельности,
который намерен
осуществлять
соискатель лицензии
(с указанием
почтового индекса)
6.1. Аптечные организации
__ Аптека готовых ___ розничная торговля
лекарственных форм лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
___ перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения (при
осуществлении
самостоятельного вывоза
лекарственных препаратов
от дистрибьюторов либо
доставки лекарственных
препаратов в
обособленные структурные
подразделения)
___ Аптека ___ розничная торговля
производственная лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ хранение
лекарственных средств
для медицинского
применения (при
осуществлении хранения
фармацевтических
субстанций)
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
___ изготовление
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ перевозка
лекарственных средств
для медицинского
применения (при
осуществлении перевозки
фармацевтических
субстанций)
___ перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ Аптека ___ розничная торговля
производственная лекарственными
с правом изготовления препаратами для
асептических медицинского применения
лекарственных ___ хранение
препаратов лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ хранение
лекарственных средств
для медицинского
применения (при
осуществлении хранения
фармацевтических
субстанций)
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
___ перевозка
лекарственных средств
для медицинского
применения (при
осуществлении перевозки
фармацевтических
субстанций)
___ перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ изготовление
асептических
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ Аптечный пункт ___ розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
___ Аптечный киоск ___ розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
6.2. Медицинские организации или учреждения здравоохранения, имеющие
в своем составе структурные подразделения
___ Аптека готовых ___ розничная торговля
лекарственных форм лекарственными
медицинской организации препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
___ перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения (при
осуществлении
самостоятельного вывоза
лекарственных препаратов
от дистрибьюторов либо
доставки лекарственных
препаратов в
обособленные структурные
подразделения)
___ Аптека ___ розничная торговля
производственная лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ хранение
лекарственных средств
для медицинского
применения (при
осуществлении хранения
фармацевтических
субстанций)
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
___ изготовление
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ перевозка
лекарственных средств
для медицинского
применения (при
осуществлении перевозки
фармацевтических
субстанций)
___ перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ Аптека ___ розничная торговля
производственная правом лекарственными
изготовления препаратами для
асептических медицинского применения
лекарственных ___ хранение
препаратов лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ хранение
лекарственных средств
для медицинского
применения (при
осуществлении хранения
фармацевтических
субстанций)
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
_____ перевозка
лекарственных средств
для медицинского
применения (при
осуществлении перевозки
фармацевтических
субстанций)
___ перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ изготовление
асептических
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
6.3. Обособленные подразделения медицинских организаций,
расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные
организации
___ Центр (отделение) ___ розничная торговля
общей врачебной лекарственными
(семейной) практики препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
(при осуществлении
отпуска лекарственных
препаратов по рецептам)
___ Амбулатория ___ розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
(при осуществлении
отпуска лекарственных
препаратов по рецептам)
__ Фельдшерский пункт ___ розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
__ Фельдшерско- ___ розничная торговля
акушерский пункт лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
6.4. Индивидуальный предприниматель
___ Аптечный киоск ___ розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ Аптека готовых ___ розничная торговля
лекарственных форм лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
___ перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения (при
осуществлении
самостоятельного вывоза
лекарственных препаратов
от дистрибьюторов либо
доставки лекарственных
препаратов в
обособленные структурные
подразделения)
___ Аптечный пункт ___ розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
6.5. Иные организации, ___ розничная торговля
осуществляющие лекарственными
обращение лекарственных препаратами для
средств медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
7. Государственной
регистрационный номер записи о
создании юридического лица/
индивидуального
предпринимателя (ОГРН)
8. Данные документа, Выдан ________________________________
подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ)
сведений о юридическом лице Дата выдачи __________________________
(индивидуальном Бланк: серия _________ № _____________
предпринимателе) в Единый
государственный реестр
юридических лиц (Единый
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей)
9. Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
10. Данные документа о постановке Выдан ________________________________
соискателя лицензии на учет в (орган, выдавший документ)
налоговом органе Дата выдачи __________________________
Бланк серия ________ № _______________
11. Наименование, код Код подразделения ____________________
подразделения, адрес налоговой Адрес налоговой инспекции ____________
инспекции ______________________________________
(с указанием почтового
индекса)
12. Сведения о наличии документа, Реквизиты документа (N, дата, сумма,
подтверждающего факт уплаты банк плательщика, для физического лица
государственной пошлины за - СНИЛС):
предоставление лицензии, либо
иные сведения, подтверждающие
факт уплаты государственной
пошлины
13. Сведения о наличии лицензии на
осуществление медицинской
деятельности (для медицинских
организаций)
14. Сведения о наличии санитарно- Номер ________________________________
эпидемиологического заключения Дата выдачи __________________________
о соответствии помещений Выдан ________________________________
требованиям санитарных правил (наименование органа, выдавшего
(за исключением медицинских документ)
организаций, обособленных
подразделений медицинских
организаций), выданного в
установленном порядке
15. Сведения о наличии у Выдан ________________________________
соискателя лицензии (орган, выдавший документ)
принадлежащих ему зданий, Дата выдачи __________________________
строений, сооружений и (или) Документ-основание: __________________
помещений, необходимых для ______________________________________
выполнения заявленных работ Субъект (субъекты) права: ____________
(услуг) на праве собственности ______________________________________
или на ином законном Вид права: ___________________________
основании, права на которые Объект права: ________________________
зарегистрированы в Едином Бланк: серия ________ № ______________
государственном реестре прав
на недвижимое имущество и
сделок с ним
16. Контактный телефон
17. Адрес электронной почты (в
случае, если имеется)
18. Форма получения <*> на бумажном носителе лично
предоставленной лицензии <*> на бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
<*> в форме электронного документа
19. Информирование по вопросам Адрес электронной почты
лицензирования (указать в
случае, если заявителю
необходимо направлять
указанные сведения в
электронной форме)
--------------------------------
<*> нужное указать
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае
преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места
осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней
подать заявление о переоформлении лицензии.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа
юридического лица,
индивидуальный предприниматель _____________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"_____" _________ 20____ г.
Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя ______________________________________________________
(Ф.И.О.)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики принял "____" ________ 20___ г.
за № _______________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности, на право работы на
обособленном подразделении (нужное подчеркнуть).
№ Наименование документа Кол-во Дополнительно
п/п листов представлено
1. Заявление
2. Копии учредительных документов юридического
лица, засвидетельствованные в нотариальном
порядке
3. Копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или
на ином законном основании необходимых для
осуществления фармацевтической деятельности
оборудования и помещений, соответствующих
установленным требованиям, права на которые не
зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с
ним (за исключением медицинских организаций,
обособленных подразделений медицинских
организаций)
4. Копии документов о высшем или среднем
фармацевтическом образовании и сертификатов
специалистов - для осуществления
фармацевтической деятельности в сфере обращения
лекарственных средств для медицинского
применения (за исключением обособленных
подразделений медицинских организаций)
5. Копии документов о дополнительном
профессиональном образовании в части розничной
торговли лекарственными препаратами для
медицинского применения и о наличии права на
осуществление медицинской деятельности - для
осуществления фармацевтической деятельности в
сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения в обособленных
подразделениях медицинских организаций
6. Копии документов или заверенные в установленном
порядке выписки из документов, которые
подтверждают наличие необходимого стажа работы
по специальности у руководителя организации,
индивидуального предпринимателя
7. Документ, подтверждающий полномочия лица,
представляющего документы на лицензирование
8. Документы, которые соискатель лицензии вправе
представить по собственной инициативе:
- копия санитарно-эпидемиологического
заключения;
- копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или
ином законном основании зданий, сооружений и
(или) помещений, необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг), права на которые
зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с
ним;
- копия документа, подтверждающего уплату
государственной пошлины за предоставление
лицензии
Документы сдал: __________________ Документы принял: _____________________
__________________________________ _______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Приложение № 2
к приказу
Минздравсоцразвития Чувашии
от 13.03.2013 № 430
Регистрационный
номер: ______________________________________ от _________________ 20___ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
регистрационный № ______________, выданной ________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________________________ по __________________________________
в связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии
отчества (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя или
изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
___ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя;
___ <*> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (при
переименовании наименования улиц, сельских населенных пунктом, номеров
домов и другое);
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
___ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
___ <*> истечением срока действия предоставленных до дня вступления в силу
Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности" лицензий, не содержащих перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг.
Сведения о лицензиате Сведения
о правопреемнике
(в случае реорганизации
юридического лица
в форме преобразования
или слияния)
1. Организационно-правовая
форма и полное
наименование юридического
лица/Фамилия, имя и (в
случае, если имеется)
отчество индивидуального
предпринимателя,
данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального
предпринимателя
2. Сокращенное наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
3. Фирменное наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
4. Адрес места нахождения
юридического лица/Адрес
места проживания
(жительства)
индивидуального
предпринимателя
5. Адреса мест осуществления Адрес: Адрес:
лицензируемого вида Основание использования: Основание использования:
деятельности (с указанием Вид обособленного Основание изменения:
оснований использования объекта: Вид обособленного
помещений и оснований Аптека объекта:
изменения адреса места Аптечный пункт Аптека готовых
осуществления вида Аптечный киоск лекарственных форм
деятельности, виды Виды работ (услуг), Аптечный пункт
обособленных объектов с осуществляемых на Аптечный киоск
указанием видов объекте: Виды работ (услуг),
осуществляемых работ на осуществляемые на
объекте) объекте:
6. Государственный
регистрационный номер
записи о создании
юридического лица/
Государственный
регистрационный номер
записи о государственной
регистрации
индивидуального
предпринимателя (ОГРН)
7. Данные документа, Выдан ___________________ Выдан ___________________
подтверждающего факт (орган, выдавший (орган, выдавший
внесения сведений о документ) документ)
юридическом лице в Единый Дата выдачи _____________ Дата выдачи _____________
государственный реестр Бланк: серия ____________ Бланк: серия ____________
юридических лиц (об № __________ № __________
индивидуальном
предпринимателе - в
Единый государственный
реестр индивидуальных
предпринимателей) с
указанием адреса места
нахождения органа,
осуществившего
государственную
регистрацию (с указанием
почтового индекса)
8. Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
9. Данные документа о Выдан ___________________ Выдан ___________________
постановке на учет в (орган, выдавший (орган, выдавший
налоговом органе документ) документ)
Код подразделения _______ Код подразделения _______
Дата постановки на учет Дата постановки на учет
_________________________ _________________________
Бланк: серия ____ № _____ Бланк: серия ____ № _____
Адрес налоговой инспекции Адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового (с указанием почтового
индекса) _______________ индекса) ________________
10. Данные документа, Выдан _____________________________________________
подтверждающего внесение (орган, выдавший документ)
изменений в сведения о Дата выдачи (внесения сведений) ___________________
юридическом лице в Единый Бланк: серия _________ № _____________________
государственный реестр Адрес: ____________________________________________
юридических лиц (об ___________________________________________________
индивидуальном
предпринимателе - в
Единый государственный
реестр индивидуальных
предпринимателей)
11. Сведения о наличии Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк
документа, плательщика, для физического лица - СНИЛС):
подтверждающего факт
уплаты государственной
пошлины за переоформление
лицензии, либо иные
сведения, подтверждающие
факт уплаты
государственной пошлины
12. Контактный телефон
лицензиата
13. Адрес электронной почты
(при наличии)
14. Форма получения <*> на бумажном носителе лично
предоставленной лицензии <*> на бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> в форме электронного документа
15. ___ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
15.1. Адрес(а) места ___________________________________________________
осуществления (адрес места осуществления лицензируемого вида
лицензируемого вида деятельности)
деятельности (с указанием Виды работ (услуг) ________________________________
почтового индекса), на ___________________________________________________
котором(ых) лицензиат
прекращает осуществление
деятельности с указанием
видов работ (услуг)
15.2. Дата фактического
прекращения осуществления
деятельности по одному
адресу или нескольким
адресам мест
осуществления
деятельности, указанным в
лицензии
--------------------------------
<*> нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица, или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа
юридического лица,
индивидуальный предприниматель ________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"_____" _________ 20____ г.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя __________________________________________ представил,
(Ф.И.О.)
а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики принял от лицензиата "____" ________ 20___ г.
за № _______________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
№ Наименование документа Кол-во Дополнительно
п/п листов представлено
1. Заявление
2. Оригинал действующей лицензии на
фармацевтическую деятельность
3. Документ, подтверждающий полномочия лица,
представляющего документы для переоформления
лицензии
4. Документы, которые лицензиат вправе представить
по собственной инициативе:
- копия документа, подтверждающего уплату
государственной пошлины за переоформление
лицензии
Документы сдал: __________________ Документы принял: _____________________
__________________________________ _______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Приложение № 3
к приказу
Минздравсоцразвития Чувашии
от 13.03.2013 № 430
Регистрационный
номер: ______________________________________ от _________________ 20___ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
регистрационный № ___________________, выданной ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________________________ по __________________________________
в связи с:
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности лицензиатом при намерении юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем осуществлять лицензируемый вид деятельности по новому
адресу, не указанному в действующей лицензии
___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, не указанных в лицензии
1. Организационно-правовая форма
юридического лица и полное наименование
юридического лица/Фамилия, имя и
отчество (в случае, если имеется)
индивидуального предпринимателя, данные
документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
2. Сокращенное наименование юридического
лица (в случае, если имеется)
3. Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)
4. Адрес места нахождения юридического
лица/Адрес места жительства
индивидуального предпринимателя (с
указанием почтового индекса)
5. Вид обособленного Адреса мест Виды работ (услуг),
объекта осуществления осуществляемые на объекте
лицензируемого вида
деятельности,
который намерен
осуществлять
лицензиат (с
указанием почтового
индекса)
5.1. Аптечные организации
___ Аптека готовых ___ розничная торговля
лекарственных форм лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
___ перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения (при
осуществлении
самостоятельного вывоза
лекарственных препаратов
от дистрибьюторов либо
доставки лекарственных
препаратов в обособленные
структурные
подразделения)
___ Аптека ___ розничная торговля
производственная лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ хранение
лекарственных средств для
медицинского применения
(при осуществлении
хранения фармацевтических
субстанций)
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
___ изготовление
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ перевозка
лекарственных средств для
медицинского применения
(при осуществлении
перевозки
фармацевтических
субстанций)
___ перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ Аптека ___ розничная торговля
производственная лекарственными
с правом изготовления препаратами для
асептических медицинского применения
лекарственных ___ хранение
препаратов лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ хранение
лекарственных средств для
медицинского применения
(при осуществлении
хранения фармацевтических
субстанций)
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
___ перевозка
лекарственных средств для
медицинского применения
(при осуществлении
перевозки
фармацевтических
субстанций)
___ перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ изготовление
асептических
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ Аптечный пункт ___ розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
___ Аптечный киоск ___ розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
5.2. Медицинская организация или учреждение здравоохранения
(имеющее в своем составе структурные подразделения):
___ Аптека готовых ___ розничная торговля
лекарственных форм лекарственными
медицинской препаратами для
организации медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
___ перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения (при
осуществлении
самостоятельного вывоза
лекарственных препаратов
от дистрибьюторов либо
доставки лекарственных
препаратов в обособленные
структурные
подразделения)
___ Аптека ___ розничная торговля
производственная лекарственными
медицинской препаратами для
организации медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ хранение
лекарственных средств для
медицинского применения
(при осуществлении
хранения фармацевтических
субстанций)
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
___ изготовление
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
_______ перевозка
лекарственных средств для
медицинского применения
(при осуществлении
перевозки
фармацевтических
субстанций)
___ перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ Аптека ___ розничная торговля
производственная лекарственными
с правом изготовления препаратами для
асептических медицинского применения
лекарственных ___ хранение
препаратов медицинской лекарственных препаратов
организации для медицинского
применения
___ хранение
лекарственных средств для
медицинского применения
(при осуществлении
хранения фармацевтических
субстанций)
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
___ перевозка
лекарственных средств для
медицинского применения
(при осуществлении
перевозки
фармацевтических
субстанций)
___ перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ изготовление
асептических
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ Аптечный киоск ___ розничная торговля
медицинской лекарственными
организации препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
___ Аптечный пункт ___ розничная торговля
медицинской лекарственными
организации препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
5.3. Обособленные подразделения медицинских организаций,
расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные
организации
___ Центр (отделение) ___ розничная торговля
общей врачебной лекарственными
(семейной) практики препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
(при осуществлении
отпуска лекарственных
препаратов по рецептам)
___ Амбулатория ___ розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
(при осуществлении
отпуска лекарственных
препаратов по рецептам)
___ Фельдшерский пункт ___ розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
(при осуществлении
отпуска лекарственных
препаратов по рецептам)
___ Фельдшерско- ___ розничная торговля
акушерский пункт лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
(при осуществлении
отпуска лекарственных
препаратов по рецептам)
5.4. Иные организации, ___ розничная торговля
осуществляющие лекарственными
обращение препаратами для
лекарственных средств медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ изготовление
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
(при осуществлении
отпуска лекарственных
препаратов по рецептам)
___ перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения (при
осуществлении
самостоятельного вывоза
лекарственных препаратов
от дистрибьютеров либо
доставки лекарственных
препаратов в обособленные
структурные
подразделения)
5.5. Индивидуальные ___ розничная торговля
предприниматели лекарственными
препаратами для
___ Аптека готовых медицинского применения
лекарственных форм ___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
(при осуществлении
отпуска лекарственных
препаратов по рецептам)
___ перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения (при
осуществлении
самостоятельного вывоза
лекарственных препаратов
от дистрибьютеров либо
доставки лекарственных
препаратов в обособленные
структурные
подразделения)
____ Аптечный пункт ___ розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
___ отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
(при осуществлении
отпуска лекарственных
препаратов по рецептам)
____ Аптечный киоск ___ розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения
___ хранение
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
6. При намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу,
не указанному в лицензии
6.1. Сведения о наличии высшего или приложение № 2 к заявлению
среднего фармацевтического образования (сведения о
и сертификатов специалистов - для профессиональной
работников, намеренных осуществлять подготовке)
фармацевтическую деятельность в сфере
обращения лекарственных средств для
медицинского применения по новому
адресу (реквизиты документов о высшем
или среднем фармацевтическом
образовании и сертификатов
специалистов) (за исключением
обособленных подразделений медицинских
организаций)
6.2. Сведения о наличии санитарно- Выдан _____________________
эпидемиологического заключения о (орган, выдавший документ)
соответствии помещений по указанному Дата выдачи _______________
новому адресу требованиям санитарных № _________________________
правил (за исключением медицинских № бланка заключения: ______
организаций, обособленных ___________________________
подразделений медицинских организаций)
6.3. Сведения о наличие у соискателя Выдан _____________________
лицензии принадлежащих ему зданий, (орган, выдавший документ)
строений, сооружений и (или) Дата выдачи _______________
помещений, необходимых для выполнения Документ-основание: _______
заявленных работ (услуг) на праве ___________________________
собственности или на ином законном Субъект (субъекты) права:
основании, права на которые ___________________________
зарегистрированы в Едином Вид права:_________________
государственном реестре прав на Объект права: ____________
недвижимое имущество и сделок с ним Бланк: серия ___ № ________
6.4. Сведения о наличии дополнительного приложение № 2 к заявлению
профессионального образования в части (сведения о
розничной торговли лекарственными профессиональной
препаратами для медицинского подготовке)
применения и о наличии права на
осуществление медицинской деятельности
- для работников, намеренных
осуществлять фармацевтическую
деятельность в сфере обращения
лекарственных средств для медицинского
применения в обособленных
подразделениях медицинских организаций
по новому адресу (реквизиты
удостоверения о краткосрочном
повышении квалификации,
регистрационный номер и кем выдан)
7. При намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги,
составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в
лицензии
7.1. Сведения о наличии высшего или приложение № 2 к заявлению
среднего фармацевтического образования (сведения о
и сертификатов специалистов - для профессиональной подготовке
работников, намеренных выполнять специалистов)
(осуществлять) новые работы (услуги)
за исключением обособленных
подразделений медицинских организаций
(реквизиты документов)
7.2. Сведения о наличии необходимого приложение № 3 к заявлению
оборудования, соответствующего (характеристика помещений и
установленным требованиям оборудования)
7.3. Сведения о наличии санитарно- Выдан _____________________
эпидемиологического заключения о (орган, выдавший документ)
соответствии помещений, Дата выдачи _______________
предназначенных для выполнения № _________________________
(осуществления) новых работ (услуг), № бланка заключения: ______
требованиям санитарных правил (за
исключением медицинских организаций,
обособленных подразделений медицинских
организаций)
8. Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица/
Государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя (ОГРН)
9. Данные документа, подтверждающего факт Выдан _____________________
внесения сведений о юридическом лице (орган, выдавший документ)
(индивидуальном предпринимателе) в Дата выдачи _______________
Единый государственный реестр Бланк: серия ____ № _______
юридических лиц (Единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей)
10. Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
11. Сведения о наличии документа, Реквизиты документа (N,
подтверждающего факт уплаты дата, сумма, банк
государственной пошлины за плательщика, для
переоформление лицензии, либо иные физического лица - СНИЛС):
сведения, подтверждающие факт уплаты
государственной пошлины
12. Данные документа о постановке Выдан ___________________
лицензиата на учет в налоговом органе (орган, выдавший документ)
Код подразделения _________
Дата постановки ___________
Бланк: серия ____ № _______
Адрес налоговой инспекции
___________________________
13. Контактный телефон
14. Адрес электронной почты (при наличии)
15. Форма получения переоформленной <*> на бумажном носителе
лицензии лично
<*> на бумажном носите
направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением
о вручении
<*> в форме электронного
документа
--------------------------------
<*> нужное отметить
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа
юридического лица,
индивидуальный предприниматель _______________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"___" _________ 20___ г.
Приложение № 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя __________________________________________ представил,
(Ф.И.О.)
а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики принял от лицензиата "____" ________ 20___ г. за N
_____________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
№ Наименование документа Кол-во Дополнительно
п/п листов представлено
1. Заявление
2. Оригинал действующей лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
3. Копии документов, подтверждающих наличие у
лицензиата на праве собственности или на ином
законном основании необходимых для осуществления
фармацевтической деятельности по новому адресу
оборудования и помещений, соответствующих
установленным требованиям, права на которые не
зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с
ним (за исключением медицинских организаций,
обособленных подразделений медицинских
организаций)
4. Документ, подтверждающий полномочия лица,
представляющего документы на лицензирование
5. Документы, которые лицензиат вправе представить
по собственной инициативе:
- копия санитарно-эпидемиологического
заключения;
- копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или
законном основании зданий, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения заявленных
работ (услуг), права на которые зарегистрированы
в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним;
- копия документа, подтверждающего уплату
государственной пошлины за переоформление
лицензии
Документы сдал: __________________ Документы принял: _____________________
__________________________________ _______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Приложение № 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Сведения
о профессиональной подготовке специалистов
и о квалификации работников юридического лица
или индивидуального предпринимателя в соответствии
с заявленными видами работ и услуг
(списочный состав)
___________________________________________________________
(полное наименование и адрес юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
___________________________________________________________________________
№ Ф.И.О. Сведения об образовании
п/п сотрудника (наименование учебного заведения, год окончания,
(полностью) № документа, специальность; наименование
учебного заведения и даты прохождения
специализации; сертификат - дата выдачи,
специальность)
Диплом об образовании Сертификат специалиста
(№ диплома, наименование (№ и регистрационный
учебного заведения и когда номер сертификата
выдан; специальность по специалиста,
диплому об образовании) наименование учебного
заведения и когда
выдан)
1 2 3 4
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа
юридического лица,
индивидуальный предприниматель _______________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" _________ 20___ г.
М.П.
Приложение № 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Характеристика помещений и оборудования
Заявитель _____________________________________________________________
(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
Адрес: ________________________________________________________________
(индекс, адрес объекта)
Принадлежность площади ________________________________________________
(собственная или арендованная и др.)
Арендодатель __________________________________________________________
Характеристика здания _________________________________________________
(этаж, наличие отдельного входа)
Описание Помещения аптечного учреждения/предприятия <*> Административно- Документ,
бытовые и прочие подтверждающий
торговый для хра- для хра- для хра- производственные помещения (в т.ч. кабинет право
зал нения нения нения заведующего) использования
лекарст- иных препа- ассис- дистил- асепти- стери- моеч- другие оборудования
венных групп ратов, тентс- ляцион- ческая лизаци- ная
препа- требую- кая ная онная
ратов/ щих тех-
средств ническую
укреп-
ленность
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Расположение
в здании
Площадь
Освещение
Отопление
Канализация
Водоснабжение
Вентиляция
Пол <**>
Стены <**>
Потолки <**>
Холодильное
оборудование
(марка,
заводской N)
<***>
Шкафы
Стеллажи
Поддоны
Термометры/
гигрометры
(N, год поверки)
Средства малой
механизации
Соблюдение
сохранности
лекарственных
средств
Ф.И.О. и подпись руководителя _____________________________________________
Телефон ____________________________ телефакс _____________________________
Занимаемая площадь: общая _________________________________________________
Численность работников (общая): ___________________________________________
В том числе сертифицированных провизоров ___________ фармацевтов __________
--------------------------------
<*> - указать этаж, № комнаты, согласно плану БТИ, действующему на
момент представления документов;
<**> - указать отделочный материал;
<***> - указать конкретную марку холодильного оборудования и
температуру при его эксплуатации.
Приложение № 4
к приказу
Минздравсоцразвития Чувашии
от 13.03.2013 № 430
Регистрационный
номер: ______________________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата/заверенной копии лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности <*>
___________________________________________________________
(Полное, сокращенное (если имеется) наименование
юридического лица или фамилия, имя, отчество (если имеется)
индивидуального предпринимателя) (адрес места нахождения
юридического лица или адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)
Основной государственный регистрационный номер:
Идентификационный номер налогоплательщика:
просит выдать дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности (нужное подчеркнуть) № ____________ от _____________, выданной
__________________________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика, для физического
лица - СНИЛС):
Форма получения дубликата/копии лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности <*>:
<__> на бумажном носителе лично
<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
<__> в форме электронного документа.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа
юридического лица,
индивидуальный предприниматель _____________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "____" __________20___ г.
--------------------------------
<*> нужное указать.
Приложение
к заявлению о выдаче
дубликата/заверенной копии
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _______________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя _____________________________________________________,
(Ф.И.О.)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики принял "___" __________ 20____ г.
за № ________ нижеследующие документы для выдачи дубликата/заверенной копии
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:
№ Наименование документа Кол-во Дополнительно
п/п листов представлено
1. Заявление
2. Испорченный бланк действующей лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности (в
случае порчи лицензии)
3. Документ, подтверждающий полномочия лица,
представляющего документы для выдачи дубликата/
заверенной копии лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
4. Документы, которые лицензиат вправе представить
по собственной инициативе:
- копия документа, подтверждающего уплату
государственной пошлины за выдачу дубликата
лицензии
Документы сдал: __________________ Документы принял: _____________________
__________________________________ _______________________________________
__________________________________ _______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
------------------------------------------------------------------